中国老年人口已超过1.9亿，并且正在以每年 800万的速度猛增。与此同时，人口老化过程中的高龄化加剧，失能、半失能老年人的数量持续增长。2010年末全国城乡重度失能老年人已达1080万，占老年人口的6.23%，这还不包括大量需要居家照顾的半失能老人和病人，长期照顾和护理的问题已十分突出。

　　面对1000万需要照护的失能老人，养老床位不仅总量不足，而且其中能用于护理的床位严重短缺。据民政部统计，全国近4万个老年福利机构有床位314.9万张，收养老年人242.6万人，仅有51.8万张用于失能和半失能老人，也就是说，护理床位仅占养老床位总数的16.4%。而且，不少机构拒收失能老人（有调查指出约半数机构）。拒收的原因除了缺乏护理设施和专业人员，还包括经营者降低成本、规避风险的考虑。空床率高的另一大原因，是多数老年人更愿意在社区就近或居家获取照顾服务。

　　以上事实说明，对于多数失能、半失能老人，无论其愿意与否，他们还是要在社区寻求长期照顾。社区照顾，简略地说是对有照顾需求者特别是老年人，提供上门护理、日间照料、托养服务以及志愿者互助等多种服务，营造一个使老年居民能够自立并提升其尊严的社区生活环境。其影响面波及几千万家庭和上亿人的亲属，足见发展社区照顾是关乎民生幸福的重大社会工程。

　　很明显，社会化养老服务的关键环节是如何应对失能、失智老人以及空巢老人的身心问题和长期照护问题。

　　基于“421”（4个老人、1对夫妻、1个孩子）家庭的社会结构，单靠家庭已经力不从心。那么，机构养老能否成为养老的主流？上世纪七八十年代，发达国家也曾力推养老院建设，但这些建立在郊外的养老机构不仅亲人探访不方便，生活支出费用高，而且集中照顾的单调环境缺乏邻里氛围，容易使老人觉得被社会遗忘。因此，那种上千张床位的大型养老院模式已不再受到青睐。即便在发达国家，机构养老所提供的床位数量也仅能覆盖老年人口的6%。

　　相比之下，社区照顾由于提供了就近护理、日托、全托以及居家照顾等多功能服务，而且成本低，更受老年人欢迎，应是社会化养老的主流。近年来，发达国家力推多功能的社区照顾模式，其中日本的经验较为成熟。其多功能的照顾服务涵盖托养服务、日间照料和上门护理，服务内容包括入浴和康复护理、居家疗养管理指导、护理用品租赁、短期入住护理和居家住宅改造等，通常是由家庭护理员和社会工作者上门探访，提供入浴、如厕、饮食等护理以及烹调、洗衣等生活援助。照顾服务很灵活，家人出去旅游，可以把老人托付在社区托老所。为了让从事长期照护的子女缓口气调整一下，多功能服务还可以将失能老人接到托老所住上一段时间再送回去。日间照料和托老所还可定期开车到各家去接老人来所里洗澡，对卧床不起、活动不便而又无人照顾的老人，每天给他们送饭或接到托老所用餐。

　　在中国，居家养老（确切地说是“专业化社区照顾支持的居家养老”）也开始形成共识。国务院在2011年出台的社会养老服务体系建设规划中指出，“社区养老服务是居家养老服务的重要支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能”。《民政事业发展第十二个五年规划》也指出社区养老服务的重要性。一些大城市，例如北京，已提出了注重社区养老的“9064方案”，即“90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构”。

　　国内的社区照顾尚在起步阶段，资金短缺、场地限制、缺乏专业人员以及社区福利资源的整合等困难较多，从政府到公众对社区照顾的认识不足、政策支持力度不够。例如，谈到老年照顾往往只强调机构养老的床位数和公共财政负担的一面，而看不到搞好社区照顾也是扩大内需的机遇，看不到照顾需求所蕴含的市场和就业潜力。这一认识的滞后，也反映了社会工作、管理学、经济学和信息技术等学科在老龄问题研究上介入不足。

　　很少有人认识到搞好社区养老照顾也是解决未富先老问题的重大社会工程。面对老年人口人均医疗费用支出是中青年人的6~8倍，人们的眼光更多集中在老年人口猛增对养老财政和医疗资源的负担上。一方面，人们开始认识到养老消费的市场巨大；另一方面，作为扩大内需的朝阳产业，养老护理的运营和培训却一直处于政策支持力度不够、人才短缺的局面。

　　需要指出的是，社区照顾服务应当是适度普惠型的，而不是救济型的；对老年人的长期照顾是多方位的，是从家庭支持、社区照顾到机构照顾的无缝衔接。这种照顾服务有两个基本点：一是能够做到“皆保险”——有护理保险制度的资金支持；二是能够做到“皆护理”——有多样化的照顾服务为依托。这就要求我们必须更新观念，从政府到公众都需要认识到中国快速老龄化的形势很严峻，如果不踏踏实实地搞好“大孝”——在社区推进养老服务和长期照顾制度，那么私德意义上的“孝”多半会沦为空话。因此，大力推进社区照顾安全网建设势在必行。

　　还要看到，21世纪的健康医学已开始纠正传统西医的“以治疗为中心”的偏颇，转而强调养生保健和预防为主。传统的医疗模式忽略了人体自调节机能和健康生活方式的重要性，导致过度医疗和滥用药物，因而带来了高额的医疗护理费用。恰恰是这一费用的居高不下，使得发达国家的养老财政负担沉重。由此可见，只要从政府到公众都能认识到搞好社区养老照顾是一项健康工程，在努力实现养老保险和服务照顾全覆盖的同时，将会大大减轻老年人口猛增对医疗护理资源的压力。

　　此外，社区养老照顾要关注行政、医疗和社区资源的整合，在协调福利资源和市场资源的同时，形成政府、社区和企业多方参与的格局。各级政府要重视养老公共政策之间的协调问题，在推进护理保险制度的同时，加大对从事社区照顾相关业者的政策优惠。例如，对日间照料和托养的服务实施补贴制度。此外，规划目标如何与实施细则衔接也有大量工作。例如，在接送老人到中心、实施护理及托养服务时如何规避风险、如何根据社区老年人口来规划多功能照顾的用地和设施等，都亟待制度保障。

　　就社区的责任而言，中国社区的居委会建制为整合养老福利资源、获取专业化支持提供了良好的平台，应当认识到养老服务业不仅是劳动力密集型产业，更是知识密集型产业，是一项促进民生幸福的重大健康工程。

　　搞好社区养老照顾，中国企业在开发服务流程和培育规范的养老消费市场方面可以大有作为。借鉴国外照顾服务连锁经营的经验，国内社区与企业的合作也开始了有成效的探索。例如，北京已有社区开办爱老家园，委托养老服务公司经营，其服务内容包括：为社区高龄、特困、失能老年人提供托老服务；提供老年饭桌和送餐服务；对卧床在家的老年人提供上门护理和养生服务；围绕照顾服务，对有行动能力的老年人提供郊游以及候鸟式旅游服务。尽管举步维艰，但该服务公司已开发了规范化的服务流程和日志，展开了连锁经营的探索，延伸了养老服务的产业链。值得一提的是，爱老家园用于护理失能老人的床位数达到 60%，远高于一般养老院的护理床位比例，可见就近入托服务切实满足了老年人的居家养老需求，社区和养老服务公司在合作中实现了双赢。

　　（2013年第7期《求是》缪青）